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調脂、降壓全面干預心腦血管事件危險因素 編者按 由輝瑞制藥有限公司組織召開的“全國心血管病專家學術研討會”于２００３年１１月１４－１６日在古城蘇州舉行。會議由趙水平、諸駿仁、劉力生教授主持，胡大一、王擁軍等有關專家就２００３年國際動脈粥樣硬化會議（ＩＳＡ）和美國心臟學會（ＡＨＡ）年會上的研究進展做了專題報告，并就調脂與降壓治療問題進行了廣泛研討。本報擇專家報告的主要內容刊出。 REVERS...
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調脂、降壓全面干預心腦血管事件危險因素 編者按 由輝瑞制藥有限公司組織召開的“全國心血管病專家學術研討會”于２００３年１１月１４－１６日在古城蘇州舉行。會議由趙水平、諸駿仁、劉力生教授主持，胡大一、王擁軍等有關專家就２００３年國際動脈粥樣硬化會議（ＩＳＡ）和美國心臟學會（ＡＨＡ）年會上的研究進展做了專題報告，并就調脂與降壓治療問題進行了廣泛研討。本報擇專家報告的主要內容刊出。 REVERSAL研究顯示強化降脂治療可阻斷斑塊進展 北京大學人民醫院 北京同仁醫院 胡大一 2003年11月12日AHA年會最新公布的REVERSAL研究結果顯示，阿托伐他汀80 mg治療可阻斷動脈粥樣硬化的進展。此結果使我們有理由相信，冠心病是一種可逆轉的疾病。 ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究強化降脂治療對阻斷動脈粥樣硬化進展的作用，主要觀察指標為總斑塊體積（ＴＰＶ）的變化。ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究與以往的研究不同， １、以往的研究是降脂藥物與安慰劑的比較，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ則是比較兩種活性藥物；２、以往的研究是針對常規的降脂治療，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是研究強化降脂治療（阿托伐他汀８０ ｍｇ）與一般降脂治療（普伐他汀４０ ｍｇ）相比的益處；３、以往研究用ＱＣＡ或頸動脈超聲測定ＩＭＴ評價疾病進展，而ＲＥＶＥＲＳＡＬ是應用血管內超聲（ＩＶＵＳ）測定斑塊總體積進行疾病進展評價。 ＲＥＶＥＲＳＡＬ研究結果顯示，阿托伐他汀８０ ｍｇ強化治療可阻斷動脈粥樣硬化進展（－０．４％），而普伐他汀４０ ｍｇ組與基線相比，則顯示疾病進展；對次要終點比較顯示，阿托伐他汀８０ ｍｇ 降低ＬＤＬ－Ｃ和ＴＧ作用顯著優于普伐他汀４０ ｍｇ，分別為４６％對２５％和２０％對７％；阿托伐他汀組９７％的患者ＬＤＬ－Ｃ達標，普伐他汀組僅為６７％；阿托伐他汀降低ＣＲＰ作用顯著優于普伐他汀?３６％對５％。兩組的安全性相當。 ＲＥＶＥＲＳＡＬ結果在ＡＨＡ上公布，引起全球學者的廣泛關注。該研究使我們進一步認識到，冠脈粥樣硬化不是管腔局限狹窄的單一病變，而是血管壁的多病變，引起癥狀的重度狹窄不一定是引起臨床事件的不穩定病變。ＲＥＶＥＲＳＡＬ為Ｇｌａｇｏｖ模型的逆重構提供了臨床試驗證據，它揭示了動脈粥樣硬化斑塊的進展可通過有效的干預（如足夠劑量的他汀治療）阻斷甚至逆轉。有效藥物加有效劑量是雙有效，兩者不可或缺。 降脂治療與腦卒中防治 首都醫科大學附屬北京天壇醫院 王擁軍 現有的大規模臨床試驗結果表明，他汀類藥物可通過多種機制降低已有冠心病患者發生腦卒中的危險性，而不會增加出血性腦卒中的危險。ＳＰＡＲＣＬ研究將回答強化降脂治療是否可預防腦卒中患者復發，我們期待著這一研究的最終結果。 早年臨床與流行病學研究發現，腦卒中主要與高血壓相關而與高膽固醇血癥關系不大。到目前為止，調脂治療預防腦卒中的研究共有３８項，涉及他汀類藥物的研究１５項。這些試驗均證實，降脂治療對預防卒中有效。 ＳＰＡＲＣＬ（強化降脂治療預防腦卒中復發）研究是評估阿托伐他汀８０ ｍｇ／ｄ治療對無心血管病史的腦卒中或短暫腦缺血發作（ＴＩＡ）患者預防腦卒中復發的前瞻性研究，計劃于２００５年完成，它將明確回答膽固醇水平與降脂治療對卒中作用的關系。 我們對ＳＰＡＲＣＬ研究結果寄予希望，其理由是：１、在一些他汀類大型試驗中已觀察到腦卒中發病率的下降；２、他汀類藥物能誘導動脈粥樣硬化退化；３、ＨＰＳ試驗證實，他汀類藥物可延緩動脈硬化進程；４、ＡＳＡＰ和ＡＲＢＩＴＥＲ試驗提示，不同他汀類藥物作用可能有所區別；５、一些試驗提示，大劑量他汀?８０ ｍｇ／ｄ可能療效更好；６、ＡＳＣＯＴ試驗提示，１０ ｍｇ阿托伐他汀對于降低腦卒中發病有極其顯著的療效。 他汀類藥物降低腦卒中的作用機制是多方面的。如實驗發現，他汀類藥物對卒中老鼠具有抗血栓形成、減少腦梗死面積的作用；對免疫分子有抑制作用，抑制ＭＳ病人外周血Ｔ細胞增殖；具有降脂以外的神經保護作用，對神經免疫性疾病和癡呆有潛在治療效益等。 從２００３年ＩＳＡ會議看血脂研究熱點 解放軍總醫院老年心內科 葉平 研究顯示，ＬＤＬ－Ｃ每降低１ｍｇ，冠心病風險減少１％，而ＨＤＬ－Ｃ每升高１ ｍｇ，則使冠心病風險降低３％，由此可見，低ＨＤＬ－Ｃ也是動脈粥樣硬化的危險因素。提高ＨＤＬ－Ｃ以及多種機制降低ＬＤＬ－Ｃ成為血脂研究的熱點。 隨著研究的深入，血脂領域新的治療藥物不斷涌現，如膽固醇吸收抑制劑Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ、新的他汀類藥物Ｒｏｕｓａｖａｓｔ和Ｐｉｔａｖａｓｔａｔｉｎ以及有效升高ＨＤＬ－Ｃ的藥物等。ＨＤＬ－Ｃ對心血管保護作用的可能機制包括：促進膽固醇的逆向轉運；保護ＬＤＬ－Ｃ免于氧化；抗炎作用等。抑制膽固醇酯轉運蛋白（ＣＥＴＰ）、提高ＡＢＣＡ１轉運子和卵磷脂膽固醇酰基轉移酶（ＬＣＡＴ）的表達以及給予ＰＰＡＲ激動劑等，都可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平。Ｅｚｅｔｉｍｉｂｅ可減少腸道膽固醇吸收達５４％，與他汀類藥物合用效果更好；ＡＢＣＡ１轉運子在調節膽固醇逆向轉運中發揮重要的作用，增加其表達可以使膽固醇逆向轉運作用進一步加強（可使ＨＤＬ－Ｃ增加兩倍，ＴＣ和ＴＧ顯著降低）；ＣＥＴＰ抑制劑可有效提高ＨＤＬ－Ｃ水平；直接輸注ＡｐｏＡ－Ｉ Ｍｉｌａｎｏ也是一種提高ＨＤＬ水平的成功方法，治療６周后，經ＩＶＵＳ檢查發現動脈粥樣硬化顯著改善。 總之，以他汀類治療為基礎，再使用新的藥物，冠心病在未來有可能得到更有效的控制。 鈣離子拮抗劑(CCB)在降壓治療中具有重要地位 北京大學人民醫院 孫寧玲 CCB不僅可有效降壓，且具有降壓以外的抗動脈粥樣硬化、改善內皮功能、抑制平滑肌增生等作用。中國人使用CCB降壓，有更好的療效和耐受性，因此，該藥在降壓治療中的地位不容忽視。 ＪＮＣ７中對鈣離子拮抗劑（ＣＣＢ）的強制性適應證的闡述，引起了ＣＣＢ治療地位的風波。ＣＣＢ在高血壓治療中應當處于何種地位？ＣＣＢ在中國高血壓患者中的治療價值如何？是目前需要回答的問題。為此，我們有必要重新審視近期國內外有關ＣＣＢ研究的循證醫學證據，為ＣＣＢ應用提供依據。 ＨＯＴ研究歷時５年，共有１８７９０名患者參加，取得了突破性的進展和令世人矚目的成果。該研究結果表明，ＣＣＢ降壓治療具有良好的耐受性和順應性，收縮壓降至１３９ ｍｍＨｇ，舒張壓降至８２．６ ｍｍＨｇ為最佳降壓水平，可使高血壓患者心血管事件發生率降低３０％。ＨＯＴ－ＡＳＩＡＮ研究還充分證明，亞洲高血壓人群對ＣＣＢ有更高的敏感性和更好的療效，不良反應發生率更低。老年人單純收縮期高血壓（ＩＳＨ）很常見，且與心血管病的致殘率和死亡率密切相關，而ＣＣＢ對老年人ＩＳＨ治療是安全有益的。 ＨＯＴ－ＣＨＩＮＡ研究證實中國人使用ＣＣＢ有更好的降壓效果和耐受性，單藥治療血壓達標率為４４．２５％，聯合用藥為８３．４％。而國際ＨＯＴ研究單藥治療達標率為４３％，聯合用藥為７５％。 ＣＣＢ具有特殊的抗動脈粥樣硬化的作用，這一結論通過許多臨床試驗所證實。ＰＲＥＶＥＮＴ研究發現，在治療３６個月后，氨氯地平使頸動脈內膜中層厚度（ＩＭＴ）逆轉０．０８ｍｍ，而安慰劑組ＩＭＴ明顯進展。研究還顯示，冠心病患者長期服用氨氯地平，心絞痛和心力衰竭危險降低３５％，所有血管重建率降低４３％，Ｐ＝０．００１。此外，ＣＣＢ在抗高血壓腦卒中一級預防中發揮著重要的作用，Ｓｙｓｔ－Ｃｈｉｎａ和Ｓｙｓｔ－Ｅｕｒｏｐ研究證實，ＣＣＢ治療使致死性卒中危險降低５５％～４４％，卒中后癡呆危險下降５０％。上述結果表明，ＣＣＢ在降壓治療領域具有廣闊的應用前景。 高血壓治療策略 上海高血壓防治研究所 張維忠 ＪＮＣ７強調，積極有效的降壓可以減少心腦血管事件的發生。合理的降壓治療策略是：確定合理的血壓目標水平；選擇適宜的降壓藥物；確定最佳聯合治療方案； 恰當的費用／效益比。 研究顯示，收縮壓下降 ２～５ ｍｍＨｇ，可使腦卒中的死亡率降低６％～１４％；冠心病的死亡率降低４％～９％；總死亡率下降３％～７％，這充分說明，積極的降壓達標治療可顯示降低事件的多種益處。 鈣離子拮抗劑（ＣＣＢ）治療高血壓的優勢包括：對老年患者有較好降壓療效；高鈉攝入不影響其降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾其降壓作用；在嗜酒的患者中也有顯著的降壓作用；適用于合并外周血管病患者；具有抗動脈粥樣硬化作用。ＡＬＬＨＡＴ研究充分證實，長效鈣離子拮抗劑氨氯地平能有效減低冠心病死亡、心肌梗死與腦卒中等主要心腦血管病事件的發生，且在所有高血壓患者群中（包括年齡、性別、種族和是否有糖尿病）的降壓效果是一致的。ＡＬＬＨＡＴ研究再次強調長效鈣拮抗劑治療的安全性，消除了人們對安全性的種種懷疑、擔心和指責。 ＪＮＣ－７和ＥＳＨ／ＥＳＣ治療指南共同的核心思想：降壓治療的益處主要來自血壓降低。目前高血壓治療最主要的目標和任務是努力使血壓控制率提高。兩個指南確立的血壓控制目標值相同；都主張采用降壓藥聯合治療途徑。這個策略思想對規范和推動高血壓治療將發揮重要的導向作用。 他汀類降脂治療回顧與展望 上海中山醫院 諸駿仁 他汀類藥物作為治療高脂血癥的首選藥物，其降低心血管事件、腦卒中和總死亡危險以及長期治療的安全性，已被廣泛證實。在調脂領域尚待研究的重點是，探討他汀類藥物的多重效應以及低ＨＤＬ－Ｃ、高ＴＧ的治療目標和有效手段。 他汀類藥物的臨床終點試驗研究奠定了他汀類治療的基礎。同時，安全性試驗顯示，該類藥物長期服用比較安全。 在降脂治療中不能孤立地看ＬＤＬ－Ｃ，在總膽固醇水平很低的情況下，低ＨＤＬ－Ｃ成為心肌梗死發生的獨立預測因子。因此，對他汀類藥物降低膽固醇程度與臨床獲益大小之間相互關系的本質問題仍需要研究。ＬＤＬ－Ｃ的最佳目標值是多少？高ＴＧ、低ＨＤＬ－Ｃ治療的最佳目標值是多少？如何定義低ＨＤＬ和高ＴＧ？達到理想的ＨＤＬ和ＴＧ目標的有效治療方法是什么？這些都是尚未回答的問題。希望有更多的中青年專家投身到血脂治療的研究中來。
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老年人謹防小中風 小中風又稱短暫腦缺血發作(簡稱TIA)，是腦局灶性血液循環障礙引起。本病多見于50歲以上的老年人。據調查，在65歲到74歲的老年人中，每年約有2‰首次發病。 有小中風發作史的老年人中，約25%—40%在5年內會發生完全型腦梗塞，與無小中風者相比，發生率要高10倍左右。所以說小中風是中風的先兆。 本病起病突然，常表現為某種神經功能的突然缺失，大多并無...
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老年人謹防小中風 小中風又稱短暫腦缺血發作(簡稱TIA)，是腦局灶性血液循環障礙引起。本病多見于50歲以上的老年人。據調查，在65歲到74歲的老年人中，每年約有2‰首次發病。 有小中風發作史的老年人中，約25%—40%在5年內會發生完全型腦梗塞，與無小中風者相比，發生率要高10倍左右。所以說小中風是中風的先兆。 本病起病突然，常表現為某種神經功能的突然缺失，大多并無意識障礙。發病歷時短暫，僅數分鐘或數小時，一般不超過24小時，以后可完全恢復而無后遺癥。 頸動脈供血區域的小中風表現為：1、單眼突然失明，持續2—3分鐘；2、單癱或偏癱；3、失語或失語伴對側肢體感覺運動障礙；4、偏盲和精神錯亂；5、遺忘或昏厥。 椎基底動脈系統供血區小中風表現為：1、眩暈；2、視野部分或完全缺損；3、構音困難或吞咽困難；4、突然無故跌倒或發作性嘔吐；5、面部感覺障礙。 具體防治措施是：1、平時要積極參加體育鍛煉，如慢步長跑、打太極拳、氣功等，以不疲勞為原則。2、定期到醫院檢查，如血脂、血糖、血壓、眼底動脈、心電圖及心功能測定。3、避免誘因，如過度興奮、過勞、外傷、寒冷，生活無規律等。4、控制已發生的疾病，如高血壓病、心臟病、慢性氣管炎、肺氣腫等。5、生活要規律，做到以低脂肪、低鹽、低膽固醇為主的飲食平衡，作息要規律，適當鍛煉，戒除煙酒，保持大便通暢。6、遵守醫囑，堅持口服阿斯匹林、復方丹參片、維生素E，一月為一療程，可間隙服用。7、一旦發生小中風，應立即送醫院治療。