我反映的問題是幫助我的妹妹,她今年剛37歲,一年來感覺全身的關(guān)節(jié)疼痛,且按壓都能聽到響聲.在醫(yī)院曾經(jīng)做過核磁,結(jié)果說沒有發(fā)生增生.只是腰部錐間盤處有輕微突出.原來說缺鈣后來也補(bǔ)上了,也不是風(fēng)濕和類風(fēng)濕,但是每天感覺腰疼腿疼頭疼膝關(guān)節(jié)疼腳后跟疼,她本人就在醫(yī)院上班,常去的地方就是骨科,但直到現(xiàn)在也沒確診.
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如何規(guī)范骨關(guān)節(jié)炎的治療 骨關(guān)節(jié)炎（ＯＡ）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等，是全球范圍內(nèi)最常見的風(fēng)濕性疾病。 ＯＡ可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性ＯＡ有明確的致病原因，如創(chuàng)傷、炎性關(guān)節(jié)病、先天性或發(fā)育性骨關(guān)節(jié)病、代謝性或內(nèi)分泌性疾病等；原發(fā)性ＯＡ病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其患病率與年齡增長、過...
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如何規(guī)范骨關(guān)節(jié)炎的治療 骨關(guān)節(jié)炎（ＯＡ）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等，是全球范圍內(nèi)最常見的風(fēng)濕性疾病。 ＯＡ可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性ＯＡ有明確的致病原因，如創(chuàng)傷、炎性關(guān)節(jié)病、先天性或發(fā)育性骨關(guān)節(jié)病、代謝性或內(nèi)分泌性疾病等；原發(fā)性ＯＡ病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其患病率與年齡增長、過度使用和損傷、肥胖、遺傳等多種因素密切相關(guān)。但有時(shí)二者不易截然區(qū)分。 臨床診斷 本病大多起病隱襲，進(jìn)展緩慢，受累關(guān)節(jié)可間斷出現(xiàn)輕中度鈍痛，起床及休息后出現(xiàn)短暫發(fā)僵感。可有壓痛、骨肥大、骨響聲及骨擦感等體征，繼發(fā)滑膜炎時(shí)可伴關(guān)節(jié)軟組織腫脹、積液等。上述表現(xiàn)可因過度活動(dòng)、氣候變化等原因誘發(fā)或加重，嚴(yán)重者癥狀體征明顯且持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，但一般預(yù)后較好。 ＯＡ目前尚缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查對(duì)本病的診斷十分重要。Ｘ線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化（象牙質(zhì)變）、囊性變、關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)面萎陷、關(guān)節(jié)半脫位、畸形，但關(guān)節(jié)強(qiáng)直并不多見。ＣＴ主要用于椎間盤病變的診斷，ＭＲＩ可顯示關(guān)節(jié)軟骨、半月板、軟組織等關(guān)節(jié)所有結(jié)構(gòu)的病變，有利于ＯＡ的早期診斷。值得強(qiáng)調(diào)的是，不少患者影像學(xué)改變與臨床表現(xiàn)不平行，即所謂的“放射學(xué)ＯＡ”可無癥狀。反之，有類似癥狀而無影像學(xué)證實(shí)者，可能為早期的髕骨軟化癥或局部軟組織損傷等原因所致。因此，ＯＡ的診斷應(yīng)根據(jù)臨床及影像學(xué)檢查兩方面的資料進(jìn)行，并應(yīng)排除導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀的其他局部或全身性疾病。 綜合治療 ＯＡ的治療目的是減輕癥狀，延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，維持關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。１９９５年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ＡＣＲ）提出的ＯＡ治療的金字塔方案、２０００年ＡＣＲ制定的ＯＡ治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（ＥＵＬＡＲ）對(duì)膝ＯＡ治療的建議，基本都是三個(gè)方面，即非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療。然而ＯＡ作為一種多因性、臨床表現(xiàn)不盡相同的慢性疾病，應(yīng)進(jìn)行綜合治療，因此這三方面的治療并不完全拘泥于先后順序。 對(duì)于ＯＡ不應(yīng)采取無能為力的消極態(tài)度，應(yīng)早期進(jìn)行積極治療，其中應(yīng)特別重視對(duì)患者的教育和生活指導(dǎo)。治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則。在對(duì)“癥狀性ＯＡ”患者建議用藥或手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)在收益（療效）和付出（可能的副作用、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等）之間進(jìn)行權(quán)重。 一、非藥物治療： １．患者的教育：要使患者相信，大多數(shù)ＯＡ預(yù)后良好；ＯＡ并非都是進(jìn)展性的，可長期相對(duì)穩(wěn)定；相當(dāng)部分的患者雖有放射學(xué)改變但可無明顯的臨床癥狀；即使是“癥狀性ＯＡ”，也常在某些誘因下間斷發(fā)生，因此應(yīng)消除患者緊張壓抑的情緒。同時(shí)要讓患者了解，ＯＡ的發(fā)生發(fā)展是多因素的，除有一定的遺傳、年齡增長、雌激素減少等因素外，其他一些不利因素如肥胖、外傷、過度使用、不良姿勢、受涼受潮等是可以通過自我調(diào)控來減少或避免的。如減輕體重、勞逸適當(dāng)、避免創(chuàng)傷、注意保暖，必要時(shí)使用護(hù)膝、護(hù)腰，穿平跟軟底鞋，使用手杖或其他輔助裝置等，若關(guān)節(jié)的慢性損傷與職業(yè)有關(guān)，應(yīng)調(diào)換工作。 ２．合理的鍛煉：體育活動(dòng)可增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力度和耐力，有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，并增強(qiáng)機(jī)體的協(xié)調(diào)性，提高正常生活的能力。另一方面，不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)或過度鍛煉可加重關(guān)節(jié)軟骨的損傷，引發(fā)或加重癥狀，促使病情進(jìn)展。因此應(yīng)根據(jù)個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則，制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃。如果鍛煉后出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不適，應(yīng)減輕強(qiáng)度，縮短時(shí)間。酌情選擇不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目十分重要，對(duì)于髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)，應(yīng)避免負(fù)重、登高、遠(yuǎn)行、蹲起、跳躍等活動(dòng)，可酌情選擇散步、慢跑、騎自行車、游泳等，或在非負(fù)荷狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸或肌肉等長運(yùn)動(dòng)（靜力鍛煉）。對(duì)于頸、腰椎ＯＡ應(yīng)避免久站久坐，并進(jìn)行頸、腰部鍛煉；手ＯＡ可進(jìn)行抓握等鍛煉。 ３．物理治療：熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激等理療可增強(qiáng)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。中醫(yī)針灸、按摩等傳統(tǒng)療法也有一定的效果。以上治療一般不需要長期進(jìn)行。 二、藥物治療 國際上將所有治療ＯＡ的藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩大類，可單獨(dú)或合并使用。 １．非特異性藥物 可有效地緩解疼痛等癥狀，暫時(shí)改善關(guān)節(jié)功能，但不能阻斷ＯＡ的進(jìn)展，也不能改善關(guān)節(jié)軟骨等組織的病理狀態(tài)，加之這些藥物可能引起一些不良反應(yīng)，因此一般不建議長期持續(xù)應(yīng)用。此外，疼痛本是一種保護(hù)性反應(yīng)，它能提醒患者對(duì)受累關(guān)節(jié)“控制使用”，因此，經(jīng)休息可緩解癥狀的患者更不應(yīng)濫用下列藥物。 ⑴ 鎮(zhèn)痛劑 乙酰氨基酚（撲熱息痛）具有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用，不少資料顯示，該藥用于ＯＡ?xí)r的療效與非類固醇類抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）相似，且對(duì)胃腸黏膜、肝、腎均較安全，適合于中老年患者使用。該藥雖無明顯的抗炎作用，而ＯＡ本質(zhì)上并非炎性疾病，因此ＡＣＲ將其作為ＯＡ治療的一線藥物。 阿片類鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)。用于疼痛嚴(yán)重的患者，但可能引起呼吸抑制、心悸、眩暈、惡心等不良反應(yīng)，且可產(chǎn)生依賴性，應(yīng)掌握用藥適應(yīng)證。曲馬朵引起的不良反應(yīng)相對(duì)較少。 ⑵ ＮＳＡＩＤｓ 是一大類化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，也常用于ＯＡ的治療，特別是在ＯＡ的炎癥期。值得關(guān)注的是，一些試驗(yàn)觀察到，某些ＮＳＡＩＤｓ抑制軟骨合成，加速軟骨退化，但結(jié)論尚待更多的研究來證實(shí)。此外，ＮＳＡＩＤｓ可引起胃腸道、腎臟損傷等不良反應(yīng)，特別在中老年人較為突出，因此亦應(yīng)慎用。近年來相繼推出的環(huán)氧合酶２（ＣＯＸ－２）選擇性抑制劑?如萘丁美酮等可減少胃腸道不良反應(yīng)。此外也可在關(guān)節(jié)局部使用ＮＳＡＩＤｓ的外用劑型。 ⑶糖皮質(zhì)激素 具有強(qiáng)大的抗炎作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、腫脹、積液等癥狀。但長期大量使用糖皮質(zhì)激素可引起諸多不良反應(yīng)，包括可加劇骨關(guān)節(jié)損害、導(dǎo)致無菌性骨壞死等，故不主張全身應(yīng)用，只適用于ＯＡ患者伴發(fā)滑膜炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液時(shí)，做關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。如含二丙酸倍他米松５ ｍｇ、倍他米松磷酸酯鈉鹽２ ｍｇ的糖皮質(zhì)激素１支或含地塞米松棕櫚酸鹽４ ｍｇ的糖皮質(zhì)激素１支，注射１次療效可維持２～４周?對(duì)同一關(guān)節(jié)每年注射不超過３～４次，每次間隔不短于３個(gè)月。 ２．特異性藥物 特異性藥物也稱為治療ＯＡ的慢作用藥物（ＳＡＤＯＡ），因?yàn)檫@些藥物必須使用一段時(shí)間（如數(shù)周）后才能起效，而在治療停止后其療效仍可維持相當(dāng)長的一段時(shí)間（遺留效應(yīng)）。特異性藥物又可進(jìn)一步分為改善癥狀藥物（ｓｙｍｐｔｏｍ ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ ｄｒｕｇｓ）和改善結(jié)構(gòu)藥物（ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ ｄｒｕｇｓ），前者包括氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素、雙醋瑞因和透明質(zhì)酸等，這類藥物通常可以延緩疾病進(jìn)程。改善結(jié)構(gòu)藥物指那些用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)方法證實(shí)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)能獲得改善的藥物，至今尚無任何一種真正意義上的改善結(jié)構(gòu)藥。以下主要介紹二種特異性藥物。 ⑴氨基葡萄糖有硫酸鹽、鹽酸鹽等類型，是一種氨基單糖，可選擇性作用于關(guān)節(jié)軟骨和骨，刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，也可抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶Ａ２，并可阻止損傷細(xì)胞的超氧化物自由基的產(chǎn)生，恢復(fù)某些損傷的軟骨細(xì)胞的功能。國內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，每日（７５０～１５００）ｍｇ硫酸氨基葡萄糖連續(xù)用藥４～１２周，可明顯改善患者疼痛等癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，優(yōu)于ＮＳＡＩＤｓ及安慰劑，停藥２個(gè)月后療效仍能持續(xù)，且患者耐受性好，未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。 國外Ｒｏｇｉｎｓｔｅｒ等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)顯示，１０５例膝ＯＡ患者每日服用１５００ ｍｇ硫酸氨基葡萄糖，連續(xù)用藥３年，膝關(guān)節(jié)間隙（Ｘ線攝片）無明顯改變，而安慰劑組則出現(xiàn)平均每年０．１ ｍｍ的進(jìn)行性狹窄。Ｐａｖｅｌｋａ等的另一項(xiàng)研究也有相似結(jié)果，提示該藥可能有改善結(jié)構(gòu)的作用。 ⑵透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)液的主要成分，也見于關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的蛋白聚糖連接處。使用透明質(zhì)酸注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（即粘彈性補(bǔ)充療法），有利于恢復(fù)滑液流變學(xué)特性——粘彈性，使之保持對(duì)關(guān)節(jié)的屏障保護(hù)及潤滑減震等作用，同時(shí)抑制滑膜炎癥，降低痛覺敏感性，從而緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。 三、手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的是解除患者疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)于持續(xù)疼痛、明顯功能障礙的病情嚴(yán)重者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式多種多樣，包括保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨矯形術(shù)等；不保留關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等以及新型的軟骨、軟骨細(xì)胞移植術(shù)等。各種手術(shù)除應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證外，還應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的期望值、年齡、全身狀況、經(jīng)濟(jì)承受力等多方面因素進(jìn)行選擇。