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冠心病的現(xiàn)代治療方法上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院心臟科主治醫(yī)師 孫寅光近年來(lái)，隨著冠心病的診療技術(shù)不斷進(jìn)展，尤其是大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)研究結(jié)果的公布，使得合理、有效的干預(yù)措施在臨床上不斷得到應(yīng)用。下面簡(jiǎn)單介紹冠心病的現(xiàn)代治療方法 一、冠心病的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）　　世界上首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）在1977年完成。在介入治療的初期，主要采取球囊擴(kuò)張的...

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冠心病的現(xiàn)代治療方法上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院心臟科主治醫(yī)師 孫寅光近年來(lái)，隨著冠心病的診療技術(shù)不斷進(jìn)展，尤其是大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)研究結(jié)果的公布，使得合理、有效的干預(yù)措施在臨床上不斷得到應(yīng)用。下面簡(jiǎn)單介紹冠心病的現(xiàn)代治療方法 一、冠心病的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）　　世界上首例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）在1977年完成。在介入治療的初期，主要采取球囊擴(kuò)張的方法治療冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，在一定程度上緩解了冠心病患者的心絞痛癥狀。但PTCA后血管再狹窄問(wèn)題嚴(yán)重，而且術(shù)中部分患者出現(xiàn)夾層撕裂甚至急性血管閉塞。冠狀動(dòng)脈支架的出現(xiàn)是一個(gè)里程碑，支架的置入減少了再狹窄，同時(shí)也減少了對(duì)外科搭橋手術(shù)的需求。但支架的置入仍舊有10％～20％的再狹窄病例，而且處理支架內(nèi)再狹窄更加困難。近年來(lái)出現(xiàn)的血管內(nèi)近距離照射治療對(duì)支架內(nèi)再狹窄有效，但仍存在一些問(wèn)題，如晚期血栓形成、邊緣效應(yīng)、動(dòng)脈瘤樣改變以及操作人員防護(hù)等。藥物洗脫支架的出現(xiàn)是冠心病治療的又一個(gè)里程碑。它的問(wèn)世為我們征服血管再狹窄提供了新的武器。近年來(lái)的研究表明，雷帕霉素和紫杉醇涂層支架可以預(yù)防而非延遲血管內(nèi)再狹窄。二、冠心病的調(diào)脂治療 調(diào)脂藥物在冠心病的治療中十分重要。許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，他汀類藥物能顯著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的發(fā)生率。美國(guó)ATP－III指南已將膽固醇治療目標(biāo)定為2.6mmol/L（100mg/dl），指南強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)冠心病的危險(xiǎn)程度綜合控制各種危險(xiǎn)因素。無(wú)論是PCI還是冠心病外科搭橋手術(shù)（CABG）的患者，強(qiáng)化他汀治療均能顯示其潛在的治療效益。他汀類藥物在延緩動(dòng)脈粥樣硬化、減少冠狀動(dòng)脈不良事件、降低冠心病患者的致殘率等方面都具有十分重要的作用。尤其是他汀類藥物聯(lián)合冠心病介入治療或外科搭橋手術(shù)，對(duì)患者臨床預(yù)后的改善作用更為顯著。三、冠心病的外科治療 近年來(lái)，冠心病外科搭橋手術(shù)（CABG）取得了迅速發(fā)展。非體外心臟不停跳旁路移植術(shù)以及胸腔鏡輔助下的微創(chuàng)直接冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，改進(jìn)了傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)方式，與常規(guī)CABG相比，不僅能同樣達(dá)到改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命的作用，而且相對(duì)減少對(duì)機(jī)體的損傷，恢復(fù)也較快。特別是不停跳旁路移植手術(shù)對(duì)高齡、有多種合并癥的高危患者更為適合，療效也優(yōu)于常規(guī)旁路移植術(shù)。介入與搭橋之戰(zhàn)→全新心臟科醫(yī)生狼與兔的故事遠(yuǎn)未結(jié)束　　事實(shí)上，自從心內(nèi)科介入手段誕生以來(lái)，沿襲著球囊－金屬裸支架－藥物洗脫支架這一發(fā)展歷程的介入治療就一直與心外科搭橋術(shù)上演著一出狼與兔的故事。作為這一故事的最新注腳，不久前公布的一項(xiàng)多中心大型非隨機(jī)臨床試驗(yàn)——ARTSⅡ的1年試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于同等程度多支血管病變患者，使用雷帕霉素藥物洗脫支架的MACCE（主要心腦血管不良事件，包括死亡、腦血管事件、心肌梗死和需要血運(yùn)重建）發(fā)生率與搭橋相比沒(méi)有差異。由于通常情況下治療多支血管病變都是搭橋的天下，而上述結(jié)果則證實(shí)介入在這一搭橋的“傳統(tǒng)勢(shì)力范圍”內(nèi)也至少具有與搭橋同樣的效果，因此這能否就解釋為介入“大獲全勝”了呢？心臟科醫(yī)生對(duì)此則普遍謹(jǐn)慎，認(rèn)為仍需期待更長(zhǎng)期的觀察隨訪和更大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步提供藥物支架與搭橋的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。　　復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授在介入治療領(lǐng)域很有造詣，他就認(rèn)為，籠統(tǒng)地判定介入和搭橋孰優(yōu)孰劣并不科學(xué)，畢竟每一位患者的病變狀況、身體情況、經(jīng)濟(jì)能力等都有所不同。他告訴記者，盡管介入日漸興盛，但其發(fā)展歷程并非一帆風(fēng)順——心臟介入治療可劃分為三個(gè)階段：1988年前是球囊的天下，盡管創(chuàng)傷明顯小于搭橋，但血管再發(fā)缺血率始終居高不下（30％～40％）；到2002年之前金屬裸支架逐漸占據(jù)了統(tǒng)治地位，再發(fā)缺血率降到10％以下，然而使用過(guò)程中逐漸顯現(xiàn)的“化妝效應(yīng)”（短期內(nèi)癥狀改善明顯，但長(zhǎng)期的血管再狹窄率依然很高），則為其廣泛應(yīng)用帶來(lái)不少限制；2002年起藥物涂層支架慢慢開(kāi)始嶄露頭角，與金屬裸支架相比其優(yōu)勢(shì)已被公認(rèn)，但ARTSⅡ、SYNTAX等以藥物洗脫支架與搭橋相比較的臨床試驗(yàn)仍未最終結(jié)束，得出確定的結(jié)論為時(shí)尚早。看來(lái)，狼與兔的故事還遠(yuǎn)未結(jié)束?！　〗槿肱c搭橋各有所長(zhǎng)　　葛均波教授告訴記者，介入在減少創(chuàng)傷方面毫無(wú)疑問(wèn)要?jiǎng)儆诖顦?，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上也小于搭橋。而與介入相比，搭橋則可以做到完全血管化，而且在降低再狹窄率方面也略勝一籌，因此在多支血管病變、合并糖尿病、前降支近端血管病變、小血管病變等方面有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)?！　”本┐髮W(xué)人民醫(yī)院心外科主任萬(wàn)峰教授認(rèn)為，通常心內(nèi)、心外科醫(yī)生在治療選擇、技術(shù)理解與療效評(píng)判上都存在著各自的認(rèn)識(shí)，而關(guān)注兩種治療手段的設(shè)計(jì)原理則會(huì)有助于雙方溝通。比如從技術(shù)角度看來(lái)，搭橋是重建性的，重點(diǎn)在于重建的合理性和材料的耐用性；介入則是修復(fù)性的，重點(diǎn)在于修復(fù)的可行性和穩(wěn)定性。從一般性的選擇原則來(lái)說(shuō)，修復(fù)性的工作在前、重建性的工作在后，而這正符合冠心病患者的治療選擇原則，即對(duì)簡(jiǎn)單病變首選介入、對(duì)復(fù)雜病變首選搭橋。而在實(shí)踐中就應(yīng)充分考慮兩種治療的可行性和合理性，并不一定拘泥于“單支病變應(yīng)該介入、三支病變應(yīng)該搭橋”的一般性原則。盡管目前不斷提高的介入技術(shù)水平使一些比較復(fù)雜的病變也能通過(guò)介入治療獲得即時(shí)的血運(yùn)重建，但同時(shí)必須關(guān)注其長(zhǎng)期的穩(wěn)定性問(wèn)題，否則這種治療選擇就仍然值得商榷?！　《鴱牟牧蠈W(xué)角度來(lái)說(shuō)，搭橋采用自身血管材料，沒(méi)有排異和炎癥反應(yīng)的問(wèn)題；而介入則使用人工合成材料，盡管藥物洗脫支架帶來(lái)了新亮點(diǎn)，但目前為止仍無(wú)法與自身的血管橋材料媲美。當(dāng)然，自身血管橋材料也存在局限性，如療效更好的動(dòng)脈橋取材有限，常難以達(dá)到完全動(dòng)脈化的程度；而靜脈材料雖然取材豐富，但也存在有時(shí)會(huì)遇到靜脈曲張等不良材料，長(zhǎng)期承受動(dòng)脈系統(tǒng)高壓會(huì)造成自身硬化發(fā)展較快等缺點(diǎn)?！　∪f(wàn)峰教授指出，從創(chuàng)傷角度而言，搭橋需要全身麻醉、開(kāi)胸手術(shù)體外循環(huán)和心臟停跳技術(shù)，其創(chuàng)傷仍然是比較大的。同時(shí)，還需要獲取自身不同部位的血管材料，搭橋越多則獲取血管材料的切口越長(zhǎng)。與之相比，僅通過(guò)局部麻醉和血管穿刺即可完成的介入治療在微創(chuàng)方面就有非常大的優(yōu)勢(shì)。有些患者可能因?yàn)槿砥渌匾K器的病變而無(wú)法接受外科手術(shù)，或者大大增加了圍手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率，因此選擇搭橋術(shù)對(duì)于患者全身情況的要求更高，從而會(huì)帶來(lái)一些適應(yīng)癥方面的局限?！　?chuàng)新成為競(jìng)技主旋律　　盡管介入與搭橋各有所長(zhǎng)，但誰(shuí)都沒(méi)有放棄揚(yáng)長(zhǎng)避短的努力。介入治療在材料學(xué)的不斷革新和操作技術(shù)的日益進(jìn)步之余，已經(jīng)逐漸開(kāi)始蠶食搭橋的傳統(tǒng)地盤，特別是藥物洗脫支架問(wèn)世后這一趨勢(shì)變得愈發(fā)明顯。據(jù)葛均波教授介紹，美國(guó)目前一年的介入例數(shù)已經(jīng)達(dá)到120萬(wàn)例，我國(guó)去年也達(dá)到了5萬(wàn)例，其中在大城市80％～90％都已選用藥物洗脫支架，這其實(shí)就是創(chuàng)新的威力?！　⊥饪漆t(yī)生們也從未等閑視之——針對(duì)搭橋手術(shù)創(chuàng)傷大的弊病，為減少手術(shù)創(chuàng)傷，他們一直都在尋求更新更好的手段，以增加外科手術(shù)在內(nèi)科介入治療面前的競(jìng)爭(zhēng)力。萬(wàn)峰教授舉例說(shuō)，比如采用非體外循環(huán)方式進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)（OP－CAB），可以比傳統(tǒng)搭橋手術(shù)減少70％的并發(fā)癥發(fā)生率；針對(duì)某些特殊類型病變（最常見(jiàn)的是前降支的單支病變）可采用局部小切口搭橋術(shù)，甚至可以嘗試在局麻下完成此類手術(shù)；獲取血管橋材料的方法也從直接開(kāi)放式的獲取逐步過(guò)渡到使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行采取，這樣幾個(gè)小型切口加在一起總長(zhǎng)度還不到5厘米，可謂革命性的微創(chuàng)手段。應(yīng)該說(shuō)，這些外科技術(shù)的創(chuàng)新確保了搭橋術(shù)并未在與介入治療的同場(chǎng)競(jìng)技中敗下陣來(lái)?！　≡谡雇磥?lái)時(shí)，萬(wàn)峰教授認(rèn)為，隨著機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)迄今全球已有超過(guò)3000例的臨床應(yīng)用，未來(lái)機(jī)器人輔助和內(nèi)鏡下心臟手術(shù)將成為心外科醫(yī)生必須掌握的基本技術(shù)之一。他指出，在心內(nèi)科醫(yī)師沿襲著聽(tīng)診器＋口服藥→造影劑＋X線機(jī)→DSA技術(shù)＋支架這樣一個(gè)日益增大的“有創(chuàng)化”路徑前行的同時(shí)，心外科醫(yī)師也走上了傳統(tǒng)開(kāi)胸→微小切口手術(shù)→“孔穴”手術(shù)＋經(jīng)皮體外循環(huán)這樣一條日益明顯的“微創(chuàng)化”道路。最終的結(jié)果將會(huì)是介入與搭橋技術(shù)的不斷融合、交叉，從而誕生出全新的“心臟科醫(yī)生”。　　事實(shí)上，在冠心病治療中“Hybrid”技術(shù)的嶄露頭角已經(jīng)預(yù)示出了心內(nèi)科與心外科在創(chuàng)新的基礎(chǔ)上不斷融合的趨勢(shì)。葛均波教授目前融搭橋與介入于一體的治療已積累了20多例，主要針對(duì)的都是心功能很差、全麻風(fēng)險(xiǎn)很高、難于耐受大手術(shù)的患者，內(nèi)科治療又不能完全血管化，這時(shí)就可以先通過(guò)微創(chuàng)搭橋緩解心肌供血壓力，然后再放入支架。但必須指出的是，這樣下來(lái)治療的費(fèi)用非?？捎^，短期內(nèi)將很難推廣應(yīng)用。