尤其是它與支架手術的區別
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如何選擇冠心病治療方案更合理北京安貞醫院心臟外科 黃方炯 于建波冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病,是冠脈粥樣硬化致血管腔阻塞并導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。本病多發生在40歲以后,男性多于女性,是危害人民健康的最常見疾病之一。冠脈硬化的發生與許多危險因素相關。性別、年齡、家族遺傳史、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和肥胖等都與冠心病的發生息息相關。...
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如何選擇冠心病治療方案更合理北京安貞醫院心臟外科 黃方炯 于建波冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,簡稱冠心病,亦稱缺血性心臟病,是冠脈粥樣硬化致血管腔阻塞并導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。本病多發生在40歲以后,男性多于女性,是危害人民健康的最常見疾病之一。冠脈硬化的發生與許多危險因素相關。性別、年齡、家族遺傳史、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥和肥胖等都與冠心病的發生息息相關。在眾多危險因素的作用下,冠脈內皮細胞功能出現障礙,形成脂質斑塊沉著,引起冠脈管腔狹窄,造成心絞痛發作。冠心病的治療方法有多種,藥物保守治療、介入治療(包括冠脈內球囊擴張術和支架置入術)、外科手術治療(包括冠脈搭橋術和激光心肌打孔術)都是目前治療冠心病常用的有效方法。歷史回顧冠脈搭橋術的發展已有近40年的歷史。1967年,Favaloro首先在美國Cleveland醫學中心應用大隱靜脈進行了升主動脈冠脈搭橋術,奠定了現代冠脈搭橋術(CABG)的基礎。1974年北京阜外醫院的郭加強教授在國內率先開展了冠脈搭橋術。到20世紀80年代后,冠脈搭橋手術日趨成熟,顯示出了比單純藥物治療更顯著的療效。冠脈搭橋術按是否需要體外循環輔助分為心臟停跳下搭橋和不停跳下搭橋兩種方式。停跳(或室顫)下搭橋是過去常用的方法,特別適用于同時需要心內操作的病變,如室間隔穿孔、二尖瓣關閉不全、左室室壁瘤合并血栓等情況。這種術式的特點是靶血管顯露清楚,手術操作相對容易,但體外循環帶來的并發癥也相對較多,住院時間較長,住院費用也較高。非體外循環(心臟跳動下)搭橋對于無需心內操作的患者,尤其是心功能較差的患者尤為適用,其優點是心肌保護較好,無體外循環并發癥,但技術條件要求較高,目前只有少數醫學中心開展此項技術,尚有待普及。1987年以后冠脈內介入治療的開展對冠脈搭橋手術提出了巨大的挑戰,而微創冠脈搭橋術的產生使冠脈搭橋術顯現新的優勢,微創冠脈搭橋術包括不停跳冠脈搭橋、小切口冠脈搭橋、胸腔鏡下冠脈搭橋及局麻下冠脈搭橋等。近年來,冠脈搭橋合并冠脈內支架的“雜交”手術也為不少患者提供了治療的好方法。哪種病人適于做冠脈搭橋術冠脈搭橋手術對于心絞痛,特別是不穩定型心絞痛患者,以及經系統藥物治療無效的患者均適用。還適用于冠脈造影提示有左主干或多支病變,或有左主干的高位前降支和高位回旋支狹窄;主要冠脈局限性狹窄,管徑狹窄達50%以上,狹窄遠端通暢,且直徑大于1.5 mm者。對于經皮穿刺冠狀動脈腔內成形術(PTCA)失敗或術后發生再狹窄者,PTCA時穿破冠狀動脈導致出血,或斑塊剝脫堵塞遠端管腔,或急性心肌梗死溶栓術后動脈仍有明顯狹窄者,均應采取冠脈搭橋術。對于有心絞痛癥狀的心肌橋、冠脈起源異常和冠狀動脈瘺患者也適合采取冠脈搭橋術。冠脈搭橋術也有禁忌證,如冠狀動脈彌漫性病變,病變遠端血管腔直徑小于1 mm或不通暢者,有慢性心衰、嚴重肺功能不全、左心室功能低下(EF<25%),全身動脈粥樣硬化伴高血壓或合并糖尿病和腎功能不全,藥物不能控制癥狀者。冠脈搭橋手術的理論基礎是應用移植材料重新建立血運,使冠脈血管狹窄遠端得到血供,改善心肌缺血缺氧狀態。搭橋手術的移植材料有大隱靜脈、左和右乳內動脈、胃網膜右動脈、橈動脈和人造血管。手術的遠期療效冠脈搭橋手術在緩解患者心絞痛癥狀,改善心功能狀況方面是非常有效的,大多數患者術后有比較滿意的生活質量。一些研究證明,術后2~3年有50%的患者能從事中等量或劇烈的活動。冠脈搭橋手術后血管橋中,靜脈橋10年通暢率約為50%~60%,乳內動脈10年通暢率約為90%。美國心臟病學會統計患者術后1個月、1年、5年、10年、15年生存率分別為96.5%、95%、88%、75%、60%。影響術后生存率的原因主要是由于移植的血管閉塞及本身冠狀動脈病變進展所致,還與患者術前心絞痛的程度、類型、冠脈病變的程度、范圍,心功能狀況、是否存在糖尿病、肺功能不全等相關。介入治療與冠脈搭橋術相比,前者創傷小,易重復,能有效緩解癥狀,但再狹窄率高,血運重建不完全,費用高,遠期效果不確定,不能改善心功能,也不能延長生命;冠脈搭橋手術血運重建完全,適應證范圍廣,一些特定患者生存率高,能緩解癥狀,但創傷大,并發癥相對多。對于多支病變,兩者死亡率和非致命性心梗發生率無差別。冠脈搭橋手術后心絞痛癥狀緩解率高于介入治療,介入治療的再手術率高于冠脈搭橋手術。對于左心功能不全的患者,冠脈搭橋手術的生存率高于血管成形術,這可能是因為前者血運重建更完全。事實上,介入治療的完全血運重建率在兩支病變者只有25%~50%,3支病變者僅達10%~25%。如何合理選擇術式當嚴重心絞痛持續發作和患者出現嚴重的抗心肌缺血藥物不良反應時,必須造影明確冠狀動脈病變部位以便選擇適當的血運重建方法。當患者心絞痛得到控制后,需接受無創檢查,結果屬“高危”者應進行冠狀動脈造影。冠狀動脈解剖病變明確后,按如下原則選擇血運重建方法較為合理:單支血管病變:對已明確需要血運重建的單支病變而且病變部位合適的患者,選擇腔內血管成形術或其他導管介入技術或微創搭橋手術為宜。多支血管病變:雙支病變而且沒有左心功能不全的患者,腔內血管成形術和冠脈搭橋術的遠期死亡率和心肌梗死發生率相近,只要患者能夠接受將來有可能癥狀復發并需要再次手術的現實,首次治療選擇血管成形術是可行的。受累血管的病變單一、局限且左心功能未受損時,選擇血管成形術的費用在國內常高于冠脈搭橋手術。這類患者中,合并糖尿病者腔內血管成形術再狹窄率高,可選擇冠脈搭橋術;兩支病變并伴有前降支近端狹窄、三支病變、左主干病變者應選擇冠脈搭橋術。小 結對于冠心病患者應根據每個人的不同情況,綜合考慮各種因素后合理選擇確實有效且患者能接受的治療方法。作為心內、心外科醫師,應本著科學合理的態度為患者提供好的建議。目前,有些內科醫師不考慮實際情況隨意放置支架,既增加了患者的心理和經濟的負擔,又不能收到良好的治療效果。例如對臨床中經常見到的三支病變患者,有的內科醫師將右冠放置支架后建議患者再做搭橋手術,這樣使外科醫師確實很難制定手術方案。因為左冠肯定要做搭橋,右冠又有支架且通暢,而支架的遠期效果又難以和搭橋相比,術中若不對右冠病變采取措施,僅做左冠搭橋,那右冠支架放置處日后還有發生再狹窄的可能;若對右冠同時搭橋,操作難度和費用都不會顯著增加,但遠端血管腔固定且血流量恒定,近端既有支架又有橋血管且都通暢,這必定使每個通道內的血流量都減少,血流速度也會受影響。兩者競爭的結果會使支架內更易堵塞,橋血管也容易形成血栓。對此種情況,處理起來非常棘手。綜上所述,作為醫師應首先為患者著想,向患者提供最佳治療方案,而不是提供自己能提供的方法,這是每個醫師都應該牢記的宗旨。
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